Diretório de Artigos

Pneumonia associada à ventilação mecânica

Kettuly David Nascimento

Raissa Francisca Souza Dos Santos Lima

Rosângela Symara Lima Araújo

RESUMO

Nosso trabalho tem como objetivo precípuo indicar e predizer as principais condutas do enfermeiro na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Muito se tem discutido recentemente sobre esse tema, uma vez que desenvolve conhecimentos de grande relevância, para a saúde. Podemos ressaltar que a PAVM é a maior e principal infecção nosocomial, onde o paciente tem a necessidade da utilização do ventilador mecânico. Os estudos apresentados neste artigo têm por base analisar os objetivos, materiais e métodos utilizados neste processo preventivo. É relevante ressaltar que tais análises e estudos são de grande importância para o profissional da enfermagem, não apenas em razão da existência do aumento do número de casos de infecção, mas também e, principalmente, da necessidade de atenção no que diz respeito à assistência prestada ao paciente, pela equipe de enfermagem, levando em consideração o desenvolvimento de práticas assíduas de prevenção, por estes profissionais, para a diminuição ou anulação do número de casos.

ABSTRACT

The substantial purpose of our work is indicate and portend the most important conducts of a nurse, in the prevention of pneumonia associate to mechanic airing. Recently, the skilled people has talked about this theme, and many kinds of knowledges has been

developed with a big relevance to the health. We can to rebound that PAVM is the biggest and main nosocomial infection, place where the patient has the necessity of a mechanic ventilator. The studies stated in this article have as base to rate the objects, materials and methods used in this preventive process. It’s important to rebound about these analysis and studies have big importance to the nursing professional, not only for existence reason of raise of number of infection, but also, it’s mainly from the necessity of attention around to assistance proportionate to patient from the nursing team, giving attention to development of important practices of prevention, for these professionals, and to the reduction or annulment of case numbers 

1. INTRODUÇÃO

A Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica é uma infecção adquirida dentro de uma unidade hospitalar de alta complexibilidade, e ficou definida como uma infecção pulmonar que se desenvolve de 48 horas á 72 horas após intubação endotraqueal e instituição da ventilação mecânica invasiva, e pode surgir também até 48 horas após a extubação, ou seja, após a retirada da intubação traqueal. É uma das infecções hospitalares que possuem maior incidência nas UTI’s, com taxas que variam de 9 a 40 % das infecções adquiridas nessas unidades. Consequentemente, é considerada como um dos efeitos adversos mais temíveis em UTI, visto que resulta em números de incidência elevados devido os procedimentos invasivos aos quais os pacientes são submetidos. (Revista Científica da Faculdade de Educação e Meio Ambiente 7(1): 80-92, jan. -Jun., 2016)

Do ponto de vista de Barbas (2013 P.1), há uma forma segura para se evitar uma lesão que seja decorrente da ventilação mecânica. Hoje em dia há um conhecimento maior sobre o corpo humano, a fisiologia, portanto dessa forma temos um acompanhamento melhor dos pacientes com dependência do uso de ventilação mecânica.

De acordo com COSTA, J. B./et all, (2016 P.1). A pneumonia nosocomial é o fator pelo qual o paciente contrai a pneumonia em âmbito hospitalar após 48 horas de internação. Um número significante de pacientes que em algum momento ficaram em UTI´S desenvolveu no decorrer do seu tempo de internação a pneumonia associada a ventilação mecânica, principal causa de infecção nosocomial neste ambiente hospitalar.

Na opinião de Barbas 2013 P. 2, hoje em dia com ventiladores cada dia mais sofisticados com diversos mecanismos de ajustes de acordo com a necessidade do paciente podendo ajustar de acordo com a doença respiratória apresentada pelo paciente.

A VM substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na insuficiência respiratória aguda (IRPA) ou crônica agudizada. (BARBAS 2013, P. 2).

Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva: é usado para pacientes com incapacidade de respirar espontaneamente. O indicado é dar início ao uso de VNI com dois níveis de pressão com a inspiratória suficiente para uma ventilação adequada, e buscando não deixar que os músculos fadiguem e progridam para uma parada respiratória. Edema agudo de pulmão cardiogênico: é indicado usar ventilação com pressão positiva bifásica (BIPAP) com EPA 5 a10 e pressão inspiratória positiva (IPAP) até 15 cm H2O nos pacientes com edema agudo de pulmão de origem cardiogênica para a diminuição das necessidades de intubação endotraqueal. (BARBAS 2013 P.3)

De acordo com Dalmora 2013, vamos encontrar o seguinte esclarecimento. A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma das infecções mais comuns no ambiente hospitalar e em uma uti. De certo várias bases de pesquisas nos levam a conhecer que a incidência dessa infecção é causada pelo aumento da duração da ventilação com o tubo endotraqueal. O desenvolvimento de pneumonia nosocomial esta correlacionada com processo onde o paciente é acometido por um estágio infeccioso bacteriano, proveniente do âmbito hospitalar.

A PAVM é a infecção que ocorre entre 48 horas a partir da intubação, que não estava entubada no período da admissão do paciente, e 72 horas após a extubação. (POMBO, ALMEIDA, RODRIGUES,2010, P.2).

A implantação e a evolução da PAVM vão depender fundamentalmente do intercâmbio entre os fatores microbianos e as defesas do hospedeiro, onde a integridade do organismo em relação a defesa do sistema e local (no caso respiratório) constitui um mecanismo importante na gênese da infecção. (POMBO, ALMEIDA, RODRIGUES,2010, P. 2). 

Como descrito por (POMBO, ALMEIDA, RODRIGUES,2010, P.2), os fatores de risco relacionados a PAVM são doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), uso de drogas imunodepressores, choque, gravidade da doença, intubação e reintubação traqueal, imunidade, integridade avançada, aspiração por condensado contaminado dos circuitos de ventilação, aspiração de secreção contaminada, antibiótico terapia como profilaxia, idade avançada, desnutrição.

As principais recomendações para reduzir a PAVM incluem a educação dos profissionais se saúde, a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, a interrupção na transmissão de microrganismos pelo uso apropriado de equipamento hospitalar, a prevenção da transmissão de uma pessoa para outra e a modificação de fatores de riscos para o desenvolvimento de infecções bacterianas. (POMBO, ALMEIDA, RODRIGUES, 2010, P. 2)

 Diante das pesquisas realizadas, nas bibliotecas virtuais, tivemos a oportunidade de conhecer o perfil das publicações acadêmicas encontradas nessas pesquisas através de uma abordagem bibliométrica. Notamos que há um índice muito elevado de PAVM no âmbito hospitalar e estudamos formas para prevenção mais assíduas para o não desenvolvimento de PAVM, dessa forma aprofundamos conhecimentos acerca do tema pneumonia associada a ventilação. Nesta mesma premissa nosso estudo teve relevância em destacar e analisar formas de prevenção da PAVM.

Diante disso nos perguntamos, quais as estratégias de prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica? Quais as condutas do enfermeiro na prevenção? Com esta mesma premissa o estudo tem relevância em desenvolver e frisar formas do não desenvolvimento da pneumonia associada a ventilação mecânica,

Em suma, o objetivo geral deste trabalho se deu em conhecer as principais condutas realizadas pelo enfermeiro da unidade de terapia intensiva (UTI), com o intuito de prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica.

2. METODOLOGIA

A revisão integrativa é um método de revisão mais amplo, pois permite incluir literatura teórica e empírica bem como estudos com diferentes abordagens metodológicas (quantitativa e qualitativa). Os estudos incluídos na revisão são analisados de forma sistemática em relação aos seus objetivos, materiais e métodos, permitindo que o leitor analise o conhecimento pré-existente sobre o tema investigado. (POMPEO; ROSSI; GALVÃO, 2009).  Revisão Integrativa ou Revisão Sistemática é uma revisão que ao contrário da revisão tradicional segue um protocolo pré-estabelecido que deve orientar todo o processo de revisão, da identificação do problema, passando pela busca de informação ao Relatório final.

A escolha e definição do tema tal como a elaboração de questões, nos fazem pensar, o que estudar? O tema é o problema da pesquisa, por isto a escolha do tema que será objeto da revisão de literatura deve estar vinculada aos objetivos da pesquisa tais como a delimitação da pesquisa, ou seja, a definição clara sobre o foco da pesquisa, que pergunta ou questão ela vai responder/elucidar, quais são as hipóteses. A pergunta ou questão da pesquisa representa a necessidade de informação, base para a construção da estratégia de busca. A primeira fase consiste na elaboração da questão de pesquisa do tema delimitado para a construção da revisão integrativa e, posteriormente, a definição das palavras-chave para a estratégia de busca dos estudos. A pergunta deve ser explícita e clara para auxiliar na identificação das palavras-chave, na delimitação da busca das informações, como também na escolha dos estudos e das informações a serem extraÌdas

A Busca na literatura que é a amostragem diz respeito a abrangência do assunto, o estabelecimento de critérios mais amplos ou específicos irá determinar a literatura a ser incluída/excluída. A subdivisão do assunto facilita o trabalho por exemplo: alguém que queira fazer um trabalho sobre sustentabilidade. O termo sustentabilidade aplica-se a uma variedade de áreas ou disciplinas, ao pesquisarmos sobre esses temas é possível verificar os diferentes focos ou facetas, a questão ambiental, “econômica” “questões sociais”, “uso da terra”, “oportunidade econômica”; “pobreza“, “saúde”, etc.

Os Critérios para categorização dos estudos são coleta de dados, sendo a avaliação dos estudos incluídos nos resultados e assim temos a discussão do resultado e a apresentação da revisão integrativa. (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008)

3. RESULTADOS E DISCURSÕES

A condição periodontal interfere na condição geral do indivíduo, em especial pela migração dos microrganismos bucais para o foco de infecção extra bucal, pelo estabelecimento de um quadro inflamatório sistêmico crônico e pela liberação contínua de mediadores químicos e subprodutos da inflamação, que, em concentrações elevadas no sangue, podem interferir no aparecimento e na progressão de doenças sistêmicas. (Kapitski,2014 P.2)

 A PN ou hospitalar é uma infecção do trato respiratório baixo, diagnosticada 48 horas após a internação do paciente, não estando presente e nem incubada quando o paciente deu entrada no hospital, sendo que de 20 a 50% dos pacientes afetados por esse tipo de pneumonia evoluem para óbito. (Kapitski,2014 P.2)

A higiene das mãos e oral do paciente na prevenção da PAVM, é uma das principais condutas de enfermagem, por mais simples que seja é um método eficaz para prevenir infecções. O uso de luvas não substitui a técnica de lavagem de mãos corretas, promover um treinamento e mudar alguns hábitos para melhor eficácia.

O antisséptico mais indicado para prevenir a PAVM é o gluconato de clorexidina, tem um alto poder bactericida, incluindo até mesmo os germes com resistência. Para a redução das taxas é importante implementar protocolos, esclarecer a equipe sobre a importância dos cuidados.

Cuidados com sondas gástricas, manter o paciente sempre com a cabeceira elevada em torno d 30 a 45 graus, exceto em contraindicações, podendo prevenir a bronca aspiração de conteúdo gástrico.

Devemos verificar a pressão do cuff do tubo endotraqueal, é recomendando uma pressão de 20 a 30 cm H2O. Já quando há uma pressão maior pode causar danos ao paciente.

Pacientes com VM invasiva necessitam de sedação. Essa sedação dificulta o desmame ventilatório levando mais tempo com o uso do ventilador e favorecendo o desenvolvimento de pneumonia.

Segundo (Amaral, Cortês e Pires) a PNM nasocomial é a segunda infecção mais ocorrente no ambiente hospitalar, causando mais mortalidades. Na uti a pneumonia mais comum é a PAVM, e as taxas de óbitos aumentam quando a infecção é causada por bactérias como Pseudômonas spp. ou Acinetobacter spp.

Com a necessidade de ser intubado o paciente tem risco de microaspiração de patógenos para o trato respiratório inferior, o tudo oro traqueal proporciona uma superfície onde bactérias podem se proliferar e colonizar, levando a ser aspiradas e o paciente desenvolve a PNM.

A boca sofre colonização contínua, apresentando praticamente metade de toda a microbiota presente no corpo humano e, em adição a esse fato, a placa bacteriana serve de reservatório permanente de microrganismos, podendo determinar infecções à distância. Para o desenvolvimento de PAH, há a necessidade de que patógenos alcancem o trato respiratório inferior e sejam capazes de vencer os mecanismos de defesa do sistema respiratório, que incluem os mecânicos (reflexo glótico, reflexo da tosse e sistema de transporte muco ciliar), humorais (anticorpos e complemento) e celulares (leucócitos polimorfos nucleares, macrófagos e linfócitos).

Ainda segundo (AMARAL, CORTÊS E PIRES) alguns microrganismos que não sejam naturais da microbiota oral podem colonizar o paciente como:  P. aeruginosa, S. aureus resistente à meticilina, Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus hemolyticus e S. pneumoniae sendo elas muitas vezes responsáveis pelo suegimento da PNM.

Alguns fatores que podem muda a situação é a higiene das mãos, estabelecer protocolos da sedação e desmame do suporte ventilatório e retirada dos dispositivos invasivos reduzindo as oportunidades do paciente desenvolver infecções nosocomiais.

De acordo com (SILVEIRA, MAIA, GNATTA E LACERDA) a higiene bucal de ver feita com solução asséptica, o mais recomendado com clorexidina.

3.1 PRINCIPAIS CONDULTAS DO ENFERMEIRO EM UTI NA PREVENÇAO DE PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA

Recomenda-se uso de pacotes de medidas preventivas denominadas bundles, propostos por experts em cuidados intensivos com o intuito de controlar a infecção por meio de vigilância. O uso destas medidas tem contribuído para a redução das taxas de mortalidade, das taxas de infecção e do tempo de internação, neste sentido, Ventilador bundles foram propostos para prevenir a PAV e incluem ações da equipe que assiste o indivíduo sob VM e referem-se ao posicionamento no leito, à higiene oral e das mãos, à limpeza das vias aéreas, ao manejo da prótese e dos circuitos ventilatórios.

Assim sendo, as atividades da equipe que trabalha num ambiente em que a VM é usada com frequência devem ser avaliadas continuamente visando à melhoria da qualidade da assistência prestada. Vale destacar que este estudo pode ser uma referência importante para os fisioterapeutas apesar de ter sido realizado com profissionais de enfermagem, pois na unidade de estudo, a equipe de enfermagem realiza a maioria dos procedimentos relacionados à VM, estudar sua adesão às ações propostas para prevenção da PAV pode contribuir para o cuidado seguro.

A elevação da cabeceira constitui um dos principais cuidados preventivos da PAVM. Manter pacientes com a posição elevada da cabeceira em 30 a 45˚, exceto em situações de contraindicação, tem comprovada associação com um risco reduzido de aspiração pulmonar, o que levaria à PAVM, outra razão para a elevação da cabeceira é que esta intervenção promove melhoria dos parâmetros ventilatórios quando na posição semi-recumbente.

A ausência da aspiração subglótica pode ser um preditor para que a PAVM ocorra, pois, a secreção acumulada no espaço subglótico, comumente colonizada pela microbiota da cavidade oral, e composta principalmente de bacilos Gram-negativos, contribui para a ocorrência da infecção. é indicada para remover este acúmulo de secreção. Deve ser prescrita para pacientes em uso de ventilação mecânica por mais de 48 horas, de acordo com a necessidade do paciente, pela maior ou menor produção de secreção

A higiene oral do paciente entubado é importante, pois, nesses casos, há redução do estímulo salivar, além do comprometimento da mastigação, o que favorece o surgimento de biofilme dentário, que pode funcionar como um importante reservatório de microrganismos que, se bronco aspirados, podem contribuir para a ocorrência de PAVM. O Gluconato de Clorexidina 0,12% é o antisséptico recomendado para a higiene oral dos pacientes intubados, principalmente devido a sua ação anti- -bactericida. Essa higienização deve ser realizada por no mínimo três vezes ao dia e deve ser executada antes da higiene corporal, uma vez que, para isto, geralmente a altura da cabeceira da cama do paciente é reduzida, o que poderia favorecer a migração de secreções para as vias aéreas inferiores.

Interrupção diária da sedação. Esta estratégia consiste em avaliar diariamente a possibilidade de extubação precoce do paciente, com o propósito de reduzir o tempo de ventilação mecânica e, consequentemente, diminuir a incidência de PAVM. Entretanto, é necessária cautela no processo de avaliação da extubação, uma vez que, quando realizada sem critério, pode demandar a reentubação.

 Esse estudo buscou realizar o diagnóstico situacional da realidade de uma unidade de terapia intensiva, objetivando identificar as ações que estão sendo realizadas pela equipe de enfermagem relacionadas à profilaxia da pneumonia associada à ventilação mecânica.

CONCLUSÃO

Os resultados mostram que a maioria das medidas recomendadas para reduzir a PAV relacionadas ao posicionamento da cabeceira, à higiene brônquica e bucal, à administração de dieta e ao manejo dos circuitos do ventilador mecânico não foi seguida.

Há uma alta incidência de PAVM entre os pacientes que fizeram uso de ventilação mecânica na UTI.

A alta incidência de pneumonia e de mortalidade entre os participantes submetidos à ventilação mecânica. Isso pode ser justificado pelo fato de diversos cuidados preventivos não terem sido realizados da forma como são preconizados pela Anvisa entre eles, a cabeceira da cama que, na sua maioria, estava com altura inadequada, além da ausência de monitorização periódica da pressão do cuff e a ausência de aspiração subglótica em pacientes com indicação para tal cuidado.

 Portanto o mais recomendado é a elaboração e criação de um protocolo para elevação da cabeceira do paciente submetido à ventilação mecânica. Para isso, é necessária a utilização de algum instrumento que facilite ao profissional, a mensuração correta do ângulo da cabeceira, seja através do uso de um esquadro comum, ou até mesmo com marcações fixas na cama do paciente.

Sendo assim, de acordo com o que vão sendo corrigidas estas práticas, e criando protocolos que sejam implementados na rotina como um auxiliador na rotina que já estão sendo executadas com êxito, como a higiene oral com clorexidina, o uso de protetores gástricos e a interrupção diária da sedação, com certeza com estas práticas mais assíduas teremos uma redução significativa de incidência de PAVM. E como consequência aumento da sobrevida dos pacientes.

4) REFERÊNCIAS

AMARAL. Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica • um estudo observacional, Revista Enfermagem Contemporânea. 2016 Jan./Jun.;5(1):109-117

BARBAS Recomendações Brasileiras De Ventilação Mecânica 2013.Parte Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013.part I.

COSTA, J. B.; COSTA, A. L.; TORRES, F; SILVA, A. F. G.; TERRA JÚNIOR, A. T. Os Principais Fatores De Risco Da Pneumonia Associada À Ventilação Mecânica Em Uti Adulta. Revista Científica da Faculdade de Educação e Meio Ambiente 7(1): 80-92, jan.-jun., 2016

DALMORADefinindo Pneumonia Associada À Ventilação Mecânica: Um Conceito Em (Des)Construção Rev. bras. ter. intensiva vol.25 no.2 São Paulo Apr./June 2013

KAPITSKE; MORAIS TREVISANI. Avaliação clínica da cavidade bucal de pacientes internados em unidade de terapia intensiva de um hospital de emergência. Rev. bras. ter. intensiva vol.26 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2014

POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES. Conhecimento Dos Profissionais De Saúde Na Unidade De Terapia Intensiva Sobre Prevenção De Pneumonia Associada A Ventilação Mecânica ciênc. Saúde coletiva vol.15 supl. 1 Rio de janeiro june 2010.

POMPEO;ROSSI; GALVÃO. Revisão integrativa: etapa inicial do processo de validação de diagnostico de enfermagem. Acta paul. Enfermagem. [online] . 2009,vol.22,n.4

SACHETTI; RECH; DIAS; FONTANA; BARBOSA; SCHLICHTING. Adesão Ás Medidas De Bundle Para Prevenção De Pneumonia Associada A Ventilação Mecânica. Rev. bras. ter. intensiva vol.26 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2014

SILVEIRA; MAIA; GNATTA; LACERDA. Higiene bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em pacientes em estado crítico.Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal.

SCHWARTZMANN, P;  VOLPE, G.; VILAR, F.;  MORIGUTI, J. (2010. ). Pneumonia Comunitária E Pneumonia Hospitalar Em Adultos. Medicina (ribeirão preto. online)43(3), 238-248.

LISTA DE SIGLAS

  • 1) BIPAP- Pressão Positiva Em Vias Aéreas Em Dois Níveis
  • 2) DPOC- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
  • 3) EPA-
  • 4) IPAP-Pressão Positiva Inspiratória Nas Vias Aéreas
  • 5) IRPA-Insuficiência Respiratória Aguda
  • 6) PAVM- Pneumonia Associada A Ventilação Mecânica
  • 7) UTI´S- Unidades De Terapia Intensiva
  • 8) VM- Ventilação Mecânica
  • 9) VNI- Ventilação Não Invasiva
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